خیریه فرهاد

نام *

نام خانوادگی *

کد ملی *

تاریخ تولد *

وضعیت تاهل *

نام پدر *

شماره شناسنامه *

شغل *

میزان درآمد ماهیانه *

تحصیلات *

ملیت *

شماره کارت بانکی *

وضعیت مسکن *

خیاطی

قالی بافی

چرم دوزی و نمد دوزی

بافتنی و قلاب بافی

زیورآلات دست ساز

شمع سازی

آشپزی، شیرینی پزی و پخت کیک

مربا، ترشی و سبزیجات

نقاشی، طراحی و خوشنویسی

سایر

آدرس محل سکونت و کد پستی

میزان رهن *

میزان اجاره ماهیانه *

شماره تلفن ضروری *

شماره تلفن همراه *

وضعیت بیمه

از بهزیستی کمک دریافت میکنید؟ *

از کمیته امداد امام خمینی (ره) کمک دریافت میکنید؟ *

در صورتی که تحت پوشش ارگان دیگری هستید ، در این کادر قید بفرمائید.

نوع بیماری *

سال تشخیص بیماری *

مایل به دریافت چه کمکی هستید ؟

فرم ثبت نام مددجویان